ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

В _____________________________

(наименование органа местного

самоуправления

_______________________________

муниципального образования)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _______________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

жилого помещения, либо собственники

_______________________________________________________________

жилого помещения, находящегося в общей собственности

двух и более лиц, в случае, если ни один из

_______________________________________________________________

собственников либо иных лиц не уполномочен

в установленном порядке представлять их интересы)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Примечание. Для   физических   лиц   указываются:   фамилия,  имя, отчество,   реквизиты    документа,    удостоверяющего личность (серия, номер,  кем  и  когда  выдан),  место жительства,  номер    телефона;    для   представителя физического лица указываются: фамилия,  имя,  отчество

представителя,    реквизиты    доверенности,   которая прилагается к заявлению.

Для юридических    лиц    указываются:   наименование,

организационно-правовая форма, адрес места нахождения,

номер    телефона,   фамилия,    имя,  отчество  лица,

уполномоченного  представлять  интересы   юридического

лица,    с    указанием     реквизитов      документа,

удостоверяющего   эти   правомочия  и  прилагаемого  к

заявлению.

Место нахождения жилого помещения: _______________________________

(указывается полный адрес:

субъект Российской Федерации,

__________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом,

__________________________________________________________________

корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: _________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Прошу разрешить ______________________________________________

(переустройство, перепланировку,

переустройство и перепланировку -

нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _______________________

(права собственности,

_________________________________________________________________,

договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно    прилагаемому    проекту    (проектной    документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _________

200_ г. по "__" _________ 200_ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____

часов в ___________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы  в   соответствии   с

проектом (проектной документацией);

обеспечить    свободный    доступ     к    месту    проведения

ремонтно-строительных  работ   должностных   лиц  органа  местного

самоуправления муниципального образования либо уполномоченного  им

органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено  от

совместно проживающих совершеннолетних членов   семьи   нанимателя

жилого помещения по договору социального найма от "__" ___________

____ г. N _______:

N
п/п

Фамилия, имя,
отчество

Документ,   
удостоверяющий 
личность    
(серия, номер, кем
и когда выдан)

Подпись <*>

Отметка о  
нотариальном 
заверении  
подписей лиц

1

2

3

4

5

--------------------------------

<*> Подписи  ставятся   в   присутствии   должностного   лица,

принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в

письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально,    с

проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего

документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое

___________________________________________________ на ___ листах;

жилое помещение (с отметкой: подлинник

или нотариально заверенная копия)

2) проект  (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или)  перепланируемого

жилого помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории   и

культуры о  допустимости   проведения   переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения (представляется в случаях,    если

такое жилое помещение или дом, в котором оно находится,   является

памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие   согласие   временно   отсутствующих

членов семьи нанимателя на переустройство и (или)   перепланировку

жилого помещения, на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы: _______________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________

(дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи

заявителя)

"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________

(дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи

заявителя)

"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________

(дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи

заявителя)

"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________

(дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи

заявителя)

--------------------------------

<*> При пользовании жилым помещением на   основании   договора

социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в

договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением   на

основании договора аренды - арендатором, при   пользовании   жилым

помещением    на    праве    собственности     -     собственником

(собственниками).

------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом,

принявшим заявление)

Документы представлены на приеме     "__" ________________ 200_ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________________

Выдана расписка в получении

документов                           "__" ________________ 200_ г.

N _______________

Расписку получил                     "__" ________________ 200_ г.

_____________________________

(подпись заявителя)

______________________________________

(должность,

______________________________________         ___________________

Ф.И.О. должностного лица,                     (подпись)

принявшего заявление)

 

Заявление о перепланировке (скачать)