Руководителю администрации МО «Муйский район»
_____________________________
(ФИО руководителя)
от гражданина(ки) ________________________,
(ф.и.о.)
проживающего(ей) по адресу ________________
___________________________________________
(почтовый адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)
Прошу выдать мне, ____________________________________________________,
(ф.и.о.)
паспорт _______________________, выданный _________________________________
"__" ____________ ____ г., государственный жилищный сертификат для
приобретения жилого помещения на территории _______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
Состав семьи:
супруга (супруг) _________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт _______________________, выданный _________________________________
"__" ________________ ____ г., проживает по адресу ________________________
__________________________________________________________________________;
дети:
__________________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) __________, выданный ___________________
________________________________________________ "__" ____________ ____ г.,
проживает по адресу ______________________________________________________;
__________________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) __________, выданный ___________________
________________________________________________ "__" ____________ ____ г.,
проживает по адресу ______________________________________________________.
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
__________________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения, степень родства)
паспорт _______________________, выданный _________________________________
"__" _____________ ____ г.
В соответствии с _______________________________________________ отношусь к
(наименование нормативного акта)
категории _________________________________________________________________
(наименование категории граждан, имеющих право на получение
__________________________________________________________________________,
социальной выплаты за счет средств федерального бюджета для
приобретения жилого помещения)
признан нуждающимся в улучшении жилищных условий (получении жилых
помещений, социальной выплаты) и состою в очереди с "__" _________ ____ г.
в ____________________________________.
(место постановки на учет)
I. В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для
не имеем (имеем).
постоянного проживания на территории Российской Федерации -----------------
(ненужное
зачеркнуть)
Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами
моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или)
членам моей семьи на праве собственности:
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Родственные отношения лица, имеющего жилое помещение, с получателем сертификата |
Почтовый адрес местонахож- дения жилого помещения |
Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м |
Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности |
1 |
|||||
2 |
|||||
3 |
II. Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской
Федерации или местного бюджета на приобретение или строительство жилых
помещений, в том числе субсидия или социальная выплата, удостоверяемая
государственным жилищным сертификатом, мною и членами моей семьи
___________________________________________________________________________
(указывается "не получались" или "получались", в случае получения
___________________________________________________________________________
денежных средств указываются орган, осуществивший выплату,
дата и сумма выплаты,
__________________________________________________________________________.
в случае получения государственного жилищного сертификата - орган,
выдавший сертификат, серия и номер сертификата)
III. Гражданско-правовые сделки, приведшие к отчуждению жилого
помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве
собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения в
совершал (не совершал).
государственную или муниципальную собственность), ------------------------
(ненужное зачеркнуть)
Сведения о гражданско-правовых сделках, приведших к отчуждению жилого
помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве
собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения в
государственную или муниципальную собственность):
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Родственные отношения лица, осуществившего отчуждение жилого помещения, с получателем сертификата |
Почтовый адрес местонахож- дения жилого помещения |
Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м |
Гражданско-правовая сделка, приведшая к отчуждению жилого помещения, и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанной сделки |
1 |
|||||
2 |
|||||
3 |
Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений
подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений
в федеральных органах исполнительной власти, включая Федеральную налоговую
службу, Федеральную миграционную службу, Федеральную службу государственной
регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку
персональных данных.
Я, ___________________________________________________________________,
(ф.и.о.)
предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с
законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных
мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не
соответствующих действительности и послуживших основанием для получения
государственного жилищного сертификата.
С условиями получения и использования государственного жилищного
сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.
________________________ _______________ ______________
(ф.и.о. заявителя) (подпись) (дата)
Члены семьи с заявлением согласны:
1) __________________________________ _____________;
(ф.и.о.) (подпись)
2) __________________________________ _____________;
(ф.и.о.) (подпись)
3) __________________________________ _____________;
(ф.и.о.) (подпись)
4) __________________________________ _____________.
(ф.и.о.) (подпись)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) _______________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) _______________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) _______________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5) _______________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6) _______________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7) _______________________________________________________.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
________________________________________________________________________
(нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)